Information om abonnementsejer:
Fulde navn
Adresse
Postnummer
Husk kun 4 cifre
By
Falck kundenummer
Kender du ikke det 8-cifrede kundenummer, som kan ses på alle kundebreve fra Falck, kan du skrive 'ukendt' i dette felt.
Fødselsdato
dd-mm-åååå
Vi skal nu bruge informationer på dig, som indberetter opsigelse af afdødes Falck abonnement:
Fulde navn
Adresse
Postnummer
Husk kun 4 cifre
By
Telefonnummer
Emailadresse
Udfylder bekræfter hermed at være advokat/bobestyrer/ansvarlig pårørende for boet samt at afdødes Falck abonnement opsiges
Evt. registreringsnummer til udbetaling af refusion
Evt.kontonummer til udbetaling af refusion
Ønsker du en fremtidig dækning?
Ja (vi kontakter dig indenfor 5-10 hverdage)
Nej
Jeg har allerede oprettet et abonnement
Afkryds kun ét af felterne.
Du kan læse mere om vores privatlivspolitik
her
.
Contact Information